Rachicentesi

La rachicentesi, chiamata anche puntura lombare, è una pratica chirurgica utilizzata per poter estrarre il liquido cefalorachidiano, prodotto dai plessi corioidei, che scorre nel canale midollare della colonna vertebrale, negli spazi subaracnoidei e nei ventricoli cerebrali. Al contrario di quel che si crede, la rachicentesi non porta a paralisi, dato che il prelievo viene fatto a un’altezza dove non è presente il midollo spinale e si scongiura il rischio di ledere qualsiasi nervo.

Il procedimento è molto semplice, e solitamente viene svolto da un’équipe composta da un medico e due infermieri.

Pre-procedura
Prima di poter effettuare l’operazione è necessario:

  • Accertarsi della corretta identificazione del paziente Verificare l’esistenza delle indicazioni e controindicazioni relative alla procedura;
  • Controllare che sia disponibile un prelievo di sangue venoso per poter eseguire e confrontare la determinazione degli analiti (in particolare glucosio e proteine) su sangue e liquor;
  • Ottenere il “consenso informato” dal paziente, spiegando con chiarezza la procedura di intervento.

Procedura
L’operazione consta di alcuni punti ben precisi:

  • Far rilassare il paziente;
  • Posizionarlo in decubito laterale con le braccia a tenere le ginocchia raccolte (posizione fetale) o in posizione seduta e raccolta con l’aiuto di un infermiere, per aiutarlo a mantenere la postura ed evitare movimenti bruschi, che potrebbero portare alla rottura dell’ago.

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Queste posizioni permettono di mantenere il rachide iperflesso ed esporre al meglio l’area da pungere. Poiché la puntura viene normalmente eseguita tra L4-L5 o L5-S1 la posizione incurvata del paziente aumenta lo spazio tra una vertebra e l’altra, facilitando così il prelievo dallo spazio subaracnoideo.

  • Creare un campo (zona) antisettica (telo e guanti sterili, disinfettante)
  • Utilizzare l’anestetico per privare di sensibilità la parte interessata
  • Inserimento dell’ago da parte del medico, tra la IV e la V vertebra lombare od in alternativa tra L5 e S1.

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Il repere anatomico per individuare L4-L5 nel soggetto adulto è dato dalla linea che passa tra le creste iliache e la linea del rachide. Si ricorda che il midollo spinale termina generalmente all’altezza di L1-L2, mentre, procedendo verso il basso, la dura madre e l’aracnoide continuano fino all’altezza di S2 formando il cosiddetto sacco durale che contiene il liquor cefalo-rachidiano e le radici della cauda equina.

Il mantenimento di una costante pressione sull’ago permette di superare la resistenza meccanica dei diversi strati (cute, legamento sopraspinoso, legamento interspinoso, dura madre). 

Poi si passa alla misurazione della pressione del liquor (valore normale compreso tra 90 e 180 mm di H2O) e alla raccolta del liquido. Il prelievo del liquido, definito color “acqua di roccia”, deve avvenire senza aspirazione ma per caduta spontanea, raccogliendo le gocce in uscita dall’ago così da non sottoporre lo spazio sub-aracnoideo a pressione negativa, evitando nausea e cefalea. Nei soggetti che presentano ipertensione endocranica il liquido non fuoriesce goccia a goccia, e questa semplice constatazione è sufficiente a comportare l’immediata sospensione della procedura. La quantità di liquor raccolta nel corso della manovra è generalmente compresa tra 6 e 12 ml, da distribuirsi in 3 provette di polipropilene nella quantità minima di almeno 2 ml per provetta.

Post-procedura
Dopo il prelievo è necessario che il paziente segua determinate procedure: Il paziente deve rimanere in posizione supina per 2-3 ore e deve essere monitorato nelle sue condizioni cliniche, soprattutto in caso di prelievo difficoltoso Nelle ore successive, il paziente deve bere acqua abbondantemente. Il prelievo del liquor si utilizza nella diagnosi di varie patologie, in particolare quelle che colpiscono il cervello, le meningi ed il midollo spinale: In particolare, per:

  • Processi infettivi: meningite, encefalite, meningoencefalite, mielite;
  • Neoplasie primitive o secondarie, con infiltrazione delle leptomeningi;
  • Leucemie ed Emorragia subaracnoidea;
  • Sclerosi multipla ed altre encefalomieliti demielinizzanti;
  • Poliradicoloneuriti da disfunzione immunitaria (Sindrome di Guillain-Barré);
  • Malattie infiammatorie e/o autoimmuni sistemiche con interessamento neurologico (ad esempio il LES);
  • Malattie di tipo degenerativo (malattia di Alzheimer, malattia di Creutzfeldt-Jakob)

Una volta prelevato il liquor, esso viene sottoposto a specifiche analisi: analisi macroscopica (si valuta l’aspetto ed il colore), microscopica (conta ed osservazione del tipo di cellule), biochimica (determinazione delle concentrazioni di glucosio e proteine) e microbiologica (ricerca della presenza di microorganismi).