La Sclerosi Multipla può causare dei cambiamenti nel linguaggio e/o nella deglutizione in vari momenti nel corso della malattia a seconda della localizzazione esatta del danno nel sistema nervoso centrale (SNC). L’approccio generale della riabilitazione dei disturbi del linguaggio o della deglutizione nelle persone con SM consiste nel fare prima una valutazione attenta di ogni funzione, quindi nel definire un protocollo di trattamento adeguato per il paziente. Andiamo con ordine cominciando dalla riabilitazione dei disturbi del linguaggio e dal significato stesso della parola “logopedia”.

Logopedia

Il termine deriva dal greco logos, parola, e paideia, educazione. Esso indica quella branca della medicina che studia la correzione dei difetti del linguaggio.
Il logopedista è l’operatore sanitario a cui compete la riabilitazione dei disturbi della comunicazione e della deglutizione. Questa figura professionale in collaborazione con foniatra, neurologo e fisiatra, partecipa alla valutazione delle abilità e delle disabilità di comunicazione, nonché della deglutizione, effettua il trattamento dei disturbi, offre un’attività di counselling e informazione ai pazienti e ai familiari circa il trattamento logopedico e le eventuali strategie da mettere in atto in sua assenza.

Le aree di intervento della logopedia nella SM sono tre:

  • disturbi della comunicazione verbale (disartria);
  • disfagia;
  • abilità cognitive.

Si procede innanzitutto attraverso una valutazione del linguaggio che, di solito, comprende un test di articolazione nel quale il logopedista chiede all’individuo di produrre parole e frasi usando tutti i suoni della sua lingua madre per verificarne la corretta riproduzione. Il logopedista definisce il range della funzione labiale, linguale, palatale, faringea e laringea e valuta la qualità della voce, che dipende dall’alterazione della funzione laringea e dal movimento palatale, e la fluenza del discorso. Inoltre esamina l’andamento e il ritmo del discorso, anch’essi regolati da alcune parti del sistema nervoso centrale.
Per queste complesse caratteristiche, la valutazione, gli obiettivi del trattamento ed il programma riabilitativo richiedono una revisione frequente da parte dell’équipe implicata nella gestione del  paziente.

Costituiscono markers prognostici di gravità:

  • Una forma progressiva sin dall’inizio dei sintomi
  • Segni piramidali e cerebellari presenti alla prima osservazione
  • Un intervallo breve tra le prime due recidive
  • Lo scarso recupero dalla recidiva
  • La presenza di lesioni craniche multiple alla RMN all’esordio di malattia

(Confraveux C, et al.  2000; Mc Donald W.I., 2000)

Il risultato della valutazione consiste nell’identificazione dei muscoli che non funzionano correttamente e dell’esatta natura dell’anomalia.

Disturbi della comunicazione

La disartria include tutte quelle difficoltà che il paziente SM riscontra nell’effettuare i movimenti necessari all’articolazione delle parole, provocata da un’alterazione delle vie nervose centrali. Le capacità di comprensione linguistica sono intatte ma l’emissione delle parole risulta lenta e scandita.

Secondo i dati AISM (Associazione Italiana Sclerosi Multipla), circa il 61% delle persone con sclerosi multipla presenta difetti nella pronuncia delle parole. Il deficit è puramente tecnico. I centri del linguaggio non vengono colpiti ma i muscoli responsabili della fonazione risultano rallentati, a volte fino alla paralisi. Da ciò deriva una difficoltà di coordinazione motoria nei movimenti della lingua, della bocca e della faccia, associati a una difficoltà nel coordinare la respirazione.  

A seconda dei casi, la riabilitazione della disartria prevede interventi su:

  • respirazione, per migliorare le capacità inspiratorie, ma soprattutto espiratorie, per mantenere libere le vie aeree (per esempio favorendo l’escrezione delle secrezioni bronchiali). Spesso gli esercizi respiratori vengono effettuati in collaborazione con il fisioterapista;
  • vocalità, per incrementare la durata della fonazione, migliorare la stabilità dell’emissione vocale, modulare l’intensità e la frequenza della voce attraverso l’allenamento dei muscoli vocali;
  • articolazione e risonanza: attraverso l’allenamento e il rinforzo della muscolatura deputata a tale funzione, per migliorare la capacità di produrre le parole, limitare la rinofonia (voce nasale) e per migliorare il ritmo e melodia.

Le strategie riabilitative consistono nell’allenamento delle funzioni muscolari parzialmente compromesse, l’uso di comportamenti compensatori ed eventualmente l’adozione di ausili per facilitare la comunicazione.

Disfagia
Si tratta di un sintomo, non di una patologia. È un segno clinico che si inserisce all’interno di un quadro patologico complesso e che coinvolge la funzione della deglutizione alterata da un problema di coordinazione orofaringea. Questo rende difficile il transito totale o parziale di cibo, bevande, saliva e farmaci che vengono ingoiati con fatica. La disfagia può avere gravi conseguenze poiché le vie aeree si incrociano con quelle digestive, e vi sarebbe il rischio di un’aspirazione tracheo-bronchiale, cioè il passaggio di cibo nelle vie respiratorie, che può portare alla polmonite, cosiddetta ab ingestis che è una grave complicanza della disfagia. Ma le persone che ne soffrono possono andare incontro a problemi di malnutrizione e disidratazione, soprattutto in soggetti anziani. Inoltre, c’è anche un abbassamento della qualità della vita, e dell’autostima, poiché non possono più nutrirsi e partecipare a momenti di socialità legati al cibo, e insorgenza di depressione.
Lo scopo della riabilitazione è quello di migliorare la qualità della deglutizione e prevenire il rischio di aspirazione involontaria del cibo.
L’intervento logopedico prevede:

  • il rinforzo delle strutture muscolari deputate alla deglutizione, le stesse coinvolte nella produzione del linguaggio verbale;
  • la stimolazione del riflesso della deglutizione;
  • la rieducazione della tosse come meccanismo di difesa delle vie aeree;
  • il training della coordinazione tra fasi respiratorie e deglutizione;
  • la rieducazione posturale del capo e del tronco;
  • l’impostazione di particolari manovre o strategie di compenso per una deglutizione fisiologica;
  • il counselling ai pazienti e ai familiari sulla consistenza dei cibi più idonea;
  • eventuali modifiche della dieta.

L’esame della deglutizione normalmente inizia con un colloquio per valutare la consapevolezza della persona della presenza di problemi al momento dell’assunzione di cibo o liquidi. È importante l’esame clinico dell’area oro-faringea nel quale vengono analizzati il range di movimento delle labbra, della lingua, del palato e il controllo della laringe. Il logopedista rileva inoltre ogni particolare abitudine nel mangiare, per esempio l’abbassamento del mento o una forte spinta in fase di deglutizione. Al termine dell’esame clinico della funzione orale e faringea si può consigliare uno speciale esame strumentale. Se il logopedista ritiene che esista il rischio di un problema di stasi faringea non visibile all’esame clinico, perché la faringe (gola) è invisibile nel retro della bocca, può suggerire una consulenza specialistica per eventuali studi radiografici o un esame endoscopico.

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Mangiare in modo efficace è importante dato che le persone con SM devono assumere una quantità adeguata di liquidi e calorie per mantenere sia peso che salute. Lo studio della deglutizione col bario modificata è una procedura semplice nella quale vengono fatte radiografie in movimento mentre l’individuo beve due sorsi di una quantità prestabilita di liquido: 1, 3, 5, 10 ml di liquido, una tazza, 3 ml di budino, due pezzettini di biscotto rivestito di bario da masticare e poi deglutire. Di solito vengono visualizzate quattordici deglutizioni per valutarne sicurezza ed efficacia. È un semplice test che richiede meno di 5 minuti di esposizione ai raggi X. Con questi test l’esperto può identificare i disturbi di deglutizione che determinano delle difficoltà. Quando viene identificata la causa di un disturbo, l’esperto, per documentare l’efficacia dei trattamenti, può introdurre, durante lo studio radiografico, alcune strategie di trattamento. Alla fine dello studio radiografico, infatti, viene definito il disturbo della deglutizione affinché il logopedista possa scegliere i trattamenti più efficaci e delineare un programma di gestione/trattamento.


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Trattamenti per difficoltà di deglutizione

I trattamenti per le difficoltà di deglutizione (disfagia) possono includere: 

1) il cambiamento della posizione della testa o del corpo per re- indirizzare il flusso del cibo; 
2) l’aumento della sensibilità prima della deglutizione per provocare una deglutizione più veloce; 
3) l’applicazione di controlli volontari durante la deglutizione per migliorare le funzioni di determinati muscoli; 
4) il cambiamento del tipo di dieta per ridurre il rischio che il cibo ostruisca le vie aeree o per migliorare l’efficacia della deglutizione;
4) cambiare la consistenza del cibo è di norma l’ultima opzione, dato che spesso le persone trovano spiacevole eliminare certi cibi dalla dieta o addensare i liquidi.

Gli interventi per la disfagia si focalizzano sulle terapie per migliorare l’avvio della deglutizione faringea aumentando la sensibilità prima della deglutizione, su programmi di esercizi per migliorare il sollevamento laringeo e per potenziare l’azione della base della lingua. Sfortunatamente non sono stati fatti studi di grande portata sull’efficacia delle terapie legate alla deglutizione nelle persone con SM. L’efficacia di un trattamento può essere definita valutandone gli effetti immediati attraverso lo studio radiografico.


Abilità cognitive

Nella SM la disfunzione del linguaggio è soprattutto motoria. L’uso della parola è una funzione complessa che può risentire della presenza di disturbi cognitivi. In questo ambito, le abilità maggiormente compromesse sono la memoria, l’attenzione e la difficoltà di reperimento delle parole. Un intervento logopedico può essere utile come sostegno alla partecipazione attiva alla vita quotidiana.

Lavorare con altre discipline

Il logopedista si trova spesso a dover cooperare con numerose altre discipline nella gestione delle difficoltà cognitive, del linguaggio e della deglutizione. Ad esempio, spesso il paziente necessita di cambiamenti nella posizione della testa o del corpo per facilitare la deglutizione, o per ottimizzare il supporto respiratorio per produrre il linguaggio. Le alterazioni posturali richiedono l’intervento di un fisioterapista o di un terapista occupazionale unitamente al logopedista. Il logopedista pertanto deve interagire con infermieri, operatori tecnici e dietisti nel caso in cui voglia promuovere un regime alimentare differente e un’assunzione di calorie ottimali. La gestione di questi disturbi è altamente multidisciplinare

La durata del trattamento riabilitativo 

Il trattamento riabilitativo può essere effettuato in cicli di 60-90 giorni, intervallati da uno o due mesi di pausa, nelle fasi iniziali e nelle forme con disabilità lieve-moderata. Nelle forme con impatto più severo sulla qualità di vita è utile un trattamento quasi continuativo, eventualmente con minore frequenza di sedute settimanali, interrotto per periodi non più lunghi di un mese, poiché il beneficio tende ad esaurirsi in tempi più brevi.

Le singole sessioni di trattamento dovrebbero essere commisurate nei tempi alle effettive capacità di resistenza del malato all’esercizio proposto e non superare la soglia della comparsa della fatica, fisica e mentale. 

Ad ogni modo, le terapie riabilitative per il linguaggio e per la deglutizione possono essere determinanti per migliorare la qualità della vita del paziente, per raggiungere il massimo risultato funzionale per la persona con Sclerosi Multipla, e in modo particolare con il progredire della malattia.

Fonti

www.aism.it/index.aspx?codpage=disartria
www.aism.it/index.aspx?codpage=disfagia

www.aism.it/index.aspx?codpage=logopedia
www.toiuto.com/riabilitazione-per-malati-con-sclerosi-multipla?doing_wp_cron=1480407823.0587160587310791015625
www.liberinellasm.org/riabilitazione-2/
www.ausl.bologna.it/news/archivio-2016/auslnews.2016-02-18.7986978282

MSinfocus Numero7 – 2006 (https://www.msif.org/wp-content/uploads/2014/09/MS-in-focus-7-Rehabilitation-Italian.pdf)

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