Cari lettori, come sappiamo la Sclerosi Multipla è una delle più gravi malattie del sistema nervoso centrale. Il 50% dei pazienti SM sono giovani, tra i 20 e i 40 anni, che ricevono la diagnosi di sclerosi multipla proprio nella fase di più grande progettualità della vita, quando iniziano gli studi universitari o un nuovo lavoro, si sposano o progettano di avere un figlio. Nonostante tutto, fortunatamente la distruzione della mielina da parte del sistema immunitario, avviene generalmente lentamente e per gradi, come tutte le malattie autoimmuni che evolvono “a poussé”, alternando periodi di remissione spontanea, e dunque di transitorio benessere, ad altri di grande criticità fisica e psichica.

In generale, la demielinizzazione nervosa rende difficoltosa la comunicazione tra l’encefalo-midollo spinale e la periferia, ripercuotendosi sulla propagazione dell’impulso nervoso e generando quindi una diminuzione della velocità dello stesso: ciò è responsabile dei vari sintomi e segni tra i quali la fatica riscontrabile nella prevalenza dei pazienti.


Tutte le regioni del Sistema Nervoso Centrale (SNC) che contengono mielina possono essere colpite dal processo demielinizzante: ad esempio, se viene colpito il cervello si avrà un’alterazione del tono muscolare (sindrome piramidale/extrapiramidale), con presenza in entrambe di spasticità
. Se viene interessato il cervelletto si avrà una sintomatologia con prevalenza di disturbi cerebellari: i disturbi dell’equilibrio interessano sia il tronco che  gli arti inferiori e si identificano in dismetrie, instabilità ed andatura atasso-spastica.

Nella letteratura scientifica emerge l’efficacia dell’esercizio fisico [1] nel trattamento della sclerosi multipla e l’iniziale evidenza della riduzione del sintomo di fatica ad esso associato. 


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Nasce, dunque, la necessità di un Programma Riabilitativo rigoroso, specifico, mirato, personalizzato ed appropriato, ma soprattutto che tenga conto dell’intero sistema alterato del paziente nelle sue prestazioni
 tenendo presente che l’Atto terapeutico/Riabilitativo deve inserirsi nel processo neurofisiologico riparativo di “rimodernamento e rimielinizzazione”.

Con il termine di riabilitazione si intendono, nel caso della sclerosi multipla, tutte quelle attività che mirano al miglioramento delle abilità residue e ancora recuperabili, alla riduzione della condizione di disabilità e alla prevenzione delle complicanze. Per sua natura, il processo riabilitativo nei malati di SM è un approccio globale e specifico per ogni paziente, non limitandosi alla semplice riabilitazione motoria che avviene con la fisioterapia. Infatti, è talvolta necessario riabilitare abilità come quelle del controllo degli sfinteri (controllo della vescica e dell’attività intestinale), quelle attinenti alla sfera sessuale, ecc. Pertanto, tale approccio multidisciplinare coinvolge diversi operatori sanitari (fisiatra, neurologo, fisioterapista, terapista occupazionale, logopedista, infermiere, psicologo, assistente sociale, urologo, sessuologo, neuropsicologo, oculista, ecc), ciascuno specializzato nel proprio ambito riabilitativo. Ovviamente, la riabilitazione andrà attagliata sulle esigenze soggettive del paziente, proponendo attività riabilitative specifiche piuttosto che altre.

Prima di cominciare la riabilitazione andrà effettuata un’Analisi Riabilitativa che dovrà tener conto di svariati aspetti legati alla malattia, quali: 

Deficit Primari:
 
Alterazione del Tono Muscolare:


a) IPERTONIA (aumento del tono muscolare) con sviluppo di conseguenti contratture;

– Ipertono Piramidale: si manifesta sia in flessione che in estensione degli arti inferiori, in questo ultimo caso, porta ad una deambulazione di tipo falciante.
– Ipertono Extrapiramidale: si manifesta nella maggior parte dei casi e consiste in un’alterazione generica del tono muscolare (paraparesi spastica). In questa situazione si sovrappongono gli effetti che il deficit di forza ha sulla muscolatura
. 
b) IPOTONIA/IPOSTENIA (Deficit di forza dovuto alla distruzione della mielina);

– Ipostenia: si manifesta agli arti inferiori dopo affaticamento (camminate) ed ha la tendenza a recuperare dopo un periodo di riposo. Si manifesta precocemente non sempre coerentemente con lo sforzo fisico effettuato, come sensazione di fatica.
  
c) DISTURBI DELL’EQUILIBRIO (Atassia)
;
– I disturbi dell’equilibrio sono molto frequenti nelle forme RR e SP, ma si possono manifestare anche nelle altre forme.
 Sono indice di demielinizzazione del cervelletto e delle vie cerebellari
. 
d) FATICA (affaticamento);
– 
La fatica è una delle più importanti cause di disabilità nella SM (Freal et al., 1984), e purtroppo non causa anomalie obiettive ed evidenti. La fatica ha diverse possibili cause:
 “fatica da handicap”, dovuta all’aumento degli sforzi necessari per eseguire attività di routine;
 “fatica della funzione motoria” con azioni ripetitive o con aumento della temperatura corporea e “fatica sistemica” descritta come cronica mancanza di energia, stanchezza o malessere generale.
 L’eziologia di questo sintomo è ad oggi sconosciuta
.  
e) NEUROPATIE PERIFERICHE (sindromi associate)
;
– (N. Facciale); Ipostenia dei muscoli di un’emifaccia con perdita della mimica e dell’espressione

;
-Lombosciatalgia; da dolore sia in zona lombare che lungo il decorso del
 N. Sciatico a carattere prettamente radicolare. (20% dei soggetti)


Deficit Secondari

a) DOLORE LOMBARE
·      Causa primaria: dolore di tipo nevralgico (20% dei soggetti)
;
·      Causa secondaria: protrusioni o ernie lombari (80% dei soggetti)
;

b) DOLORE CERVICALE
·      Causa Primaria: Presenza di sindrome dolorosa cervicale (di tipo nevralgico)

·      Causa Secondaria: Presenza di protusioni e/o ernie cervicali (C3-C4, C5-C6)


c) CONTRATTURE MUSCOLARI:

Sono una complicanza diffusa nella SM che si può manifestare sia come compenso dovuto all’ipostenia-ipotonia sia come conseguenza dell’ipertonia.

d) INCONTINENZA
:
Disfunzione vescicale che si manifesta con urgenza o esitazione minzionale, ristagno vescicale o incontinenza che può essere presente fin dall’esordio della malattia
.

e) PROBLEMI RESPIRATORI
:
Insufficienza dell’atto inspiratorio dovuta a una ipotonia-ipostenia dei muscoli accessori.

La riabilitazione dei pazienti con SM è tipicamente attiva: durante le sedute, a prescindere all’ambito riabilitativo, la persona collabora attivamente, e questa sua partecipazione permette di acquisire o migliorare abilità necessarie per rendere ottimali le funzioni fisiche, psicologiche e sociali. La ricerca scientifica dimostra che un approccio interdisciplinare del genere è in grado di migliorare la capacità di eseguire le varie attività quotidiane (riduzione della disabilità) e di migliorare la partecipazione sociale e occupazionale. L’efficacia del trattamento riabilitativo è stato dimostrato in vari ambiti clinici, da quello ambulatoriale a quello domiciliare.
Proprio perché la riabilitazione deve rispondere ai particolari bisogni dei pazienti con sclerosi multipla, non è appropriato stabilire cicli rigidi di sessioni riabilitative validi per ogni circostanza e per ogni persona. Al contrario, una volta accertati le specifiche necessità del soggetto e stabiliti gli obiettivi da raggiungere, vengono individuate le attività riabilitative appropriate e le attività vengono interrotte una volta raggiunti gli obiettivi prefissati. Ciò consente di non sottoporre il paziente a indebite attività riabilitative quando in realtà non ne avrebbe bisogno o, al contrario e ancora peggio, di non fare riabilitazione quando ciò sarebbe necessario. Il processo riabilitativo consente quindi di raggiungere un maggiore grado di indipendenza attraverso il controllo dei disturbi, come quello della fatica muscolare, che compromettono la qualità della vita e peggiorano lo stato di disabilità.

“La riabilitazione permette al paziente di superare le ricadute, riacquistando quel minimo di autonomia che gli consente di ritrovare i propri gesti”, spiega la dottoressa Giovanna Konrad, medico fisiatra. “Più che una sequenza di esercizi fisici, studiamo un progetto riabilitativo multidisciplinare, che viene steso dal fisiatra in base ai problemi e alle esigenze del singolo paziente, e che coinvolge diversi specialisti della riabilitazione: dal fisioterapista al terapista occupazionale (che studia le soluzioni pratiche e gli ausili per facilitare le attività quotidiane come lavarsi, vestirsi e guidare), dallo psicologo al logopedista, importantissimo per chi ha difficoltà ad articolare le parole e ha problemi di deglutizione. Queste figure lavorano insieme per fornire delle soluzioni concrete ai problemi che insorgono quotidianamente e per migliorare la funzionalità motoria, che va di pari passo a quella neurologica”

La fisioterapia, dunque, gioca un ruolo importante nella gestione della SM.  Il tipo di approccio fisioterapico e l’intensità della terapia variano in base alle necessità e al risultato della valutazione fisioterapica. Le persone con SM non hanno bisogno di fisioterapia costante, ma i benefici dei cicli di riabilitazione che seguono una ricaduta o un cambiamento nella capacità funzionale sono evidenti. La fisioterapia può aver luogo nelle unità di riabilitazione ospedaliere, sia come pazienti interni sia esterni, o nella comunità.

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Alcuni sintomi SM che migliorano grazie alla fisioterapia, spesso insieme ad altre discipline, sono i seguenti:

L’ipostenia (deficit di forza), che comporta una ridotta capacità di deambulazione, di mantenere la posizione eretta e di spostamento, oltre a problemi nello svolgimento delle attività quotidiane che coinvolgono gli arti superiori. Le tecniche per aumentare la forza includono manovre del fisioterapista per fornire resistenza manuale nei movimenti; per esempio gli esercizi che usano il peso del corpo contro la gravità o pesi ed elastici per procurare una resistenza progressiva. Nella fase di riabilitazione gli esercizi di rafforzamento mirano spesso a recuperare il controllo di muscoli particolarmente deboli e a correggere lo squilibrio muscolare per ripristinare la stabilità posturale.

La debolezza, considerata uno dei fattori coinvolti nell’affaticamento: i muscoli, indeboliti, sono meno efficienti e si stancano prima. L’allenamento aiuta a ridurre la fatica. La debolezza influenza anche l’equilibrio e la coordinazione; studi recenti hanno mostrato che l’allenamento migliora la funzionalità.

Il controllo motorio ridotto di una gamba o di un braccio può essere causato da un danno alle vie nervose che trasmettono gli impulsi ai muscoli che controllano l’arto. Il recupero del controllo dipenderà da dove è avvenuto il danno e dalla sua gravità. La fisioterapia può aiutare a riacquistare il movimento perso quando esistono ancora impulsi nervosi in grado di attivare muscoli indeboliti. Se questo non è possibile, il fisioterapista può consigliare l’uso di un tutore che aiuti il movimento degli arti.

La riduzione dell’equilibrio, che avviene quando è presente un problema al sistema vestibolare o cerebellare. Il fisioterapista è capace di valutare i fattori che contribuiscono al problema dell’equilibrio e di scegliere le tecniche riabilitative più adeguate. Incoraggiare e insegnare alcune strategie compensatorie spesso fa parte della soluzione; per esempio la vista è molto importante per fornire informazioni supplementari al cervello. 

La spasticità, un sintomo frequente causato da cambiamenti degli impulsi nervosi verso i muscoli e che, quindi, provoca spasmi e rigidità. Compito del fisioterapista è insegnare alle persone con SM e a coloro che le assistono tecniche di stretching e posizionamento per mitigare gli spasmi e prevenire l’accorciamento dei muscoli più colpiti. A volte per aiutare il controllo della spasticità vengono somministrati farmaci, come il baclofen o la tizanadina.

Il dolore nella SM può essere correlato alle aree del sistema nervoso centrale colpite; è chiamato comunemente dolore neurogenico o neuropatico e viene trattato con farmaci come il gabapentin. Nelle persone con mobilità limitata è importante valutare la postura seduta per poter consigliare il sistema posturale e antidecubito necessario.

Il tremore, un sintomo che limita le abilità funzionali. Si possono tentare vari trattamenti, tra cui la ripetizione di movimenti sistematici per il miglioramento della coordinazione, l’aggiunta di pesi ai polsi per ridurre l’ampiezza del tremito, l’educazione sulla posizione corretta da adottare per aumentare la stabilità del braccio o della gamba.

Idealmente i fisioterapisti lavorano a stretto contatto con gli altri operatori dell’équipe di riabilitazione. Spesso c’è sovrapposizione e gli obiettivi funzionali di una disciplina aiutano a raggiungere quelli di un’altra. Un buon esempio di collaborazione è il caso in cui il fisioterapista e il terapista occupazionale fanno una valutazione congiunta riguardo la seduta e la carrozzina. La competenza combinata delle due discipline assicura che le esigenze posturali, le profilassi dei decubiti e la capacità funzionale vengano gestite all’interno di uno stesso processo di valutazione.

Il fisioterapista deve incentivare l’adozione di uno stile di vita salutare e attivo per aiutare a ridurre l’impatto di un’eventuale ricaduta e per favorire la ripresa. Nel passato le persone con SM non venivano incoraggiate a fare esercizio, in modo particolare quelle che presentavano affaticamento; al contrario, le ricerche più recenti sul ruolo dell’esercizio ne hanno evidenziato gli effetti positivi e hanno scoperto che uno stile di vita attivo riduce la fatica. Per chi non è più in grado di esercitarsi da solo il fisioterapista ha un’importante funzione nell’insegnare a chi presta assistenza come eseguire regolarmente esercizi di stretching e tecniche di posizionamento.

Al termine di un periodo di riabilitazione svolto all’interno di una struttura riabilitativa è importante che il fisioterapista indichi un programma idoneo da svolgere a domicilio o suggerisca esercizi e attività appropriate che garantiscano che lo stato di benessere continui. Alla luce di quanto abbiamo visto, la fisioterapia appare dunque estremamente utile nei diversi stadi della malattia per pazienti con livelli di deficit diversi e può essere efficace per trattare molti problemi legati alla SM.

L’argomento è estremamente interessante, lungo e complesso. Vi lascio in descrizione le fonti, ma se avete ulteriori domande non esitate a lasciarmi un messaggio. A presto!

 

 

Fonti

[1] The impact of outpatient rehabilitation on quality of life in multiple sclerosis.
 Patti F, Ciancio MR, Reggio E, Lopes R, Palermo F, Cacopardo M, ReggioA; Journal of Neurology; 2002 Aug; 249(8): 1027-1033 

Kileff & Ashbury, 2005. A pilot study of the effect of aerobic exercise on people with moderate disability multiple sclerosis. Clinical Rehabilitation, 19: 165-169

White, L.J., 2004. Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 10: 668 – /674

http://www.sclerosimultipla-e.it/affrontare/sm-riabilitazione-fisioterapia.shtml
http://www.associazionermp.it/scheda-pubblicazione.php?id=4
http://www.cmsantagostino.it/santagostinopedia/fisioterapia-e-riabilitazione/la-fisioterapia-la-sclerosi-multipla
http://www.ms-diagnose.ch/it/sintomi/gestione-della-debolezza-muscolare-e-della-spasticita/
http://www.starbene.it/salute/problemi-soluzioni/sclerosi-multipla-importanza-fisioterapia
https://www.msif.org/wp-content/uploads/2014/09/MS-in-focus-7-Rehabilitation-Italian.pdf

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